Karta zgłoszenia pracy do konkursu „Historia utrwalona na starej fotografii”

Kategoria: (podkreśl właściwą)

Czas zatrzymany w kadrze czy                        Augustowskie tropy na obczyźnie

Tytuł pracy nadany przez autorów: (wpisz)

Imię i nazwisko autora/autorów pracy oraz numer PESEL (umożliwi ubezpieczenie w czasie objazdu historycznego). W przypadku prac zespołowych - podkreślić nazwisko osoby reprezentującej grupę w kontaktach z organizatorami konkursu.

 

 

 

Dokładny adres domowy autora/autorów:

 

 

Telefon autora/autorów do kontaktu:

Pełna nazwa i dokładny adres szkoły/instytucji sprawującej opiekę (wystarczy pieczęć):

 

Telefon:

Imię i nazwisko opiekuna pracy oraz numer PESEL (umożliwi ubezpieczenie na objazd historyczny)

Podpis potwierdzający opiekę nad pracą:
Telefon opiekuna pracy:

Wyrażam zgodę na publikację pracy: Czytelny podpis autora/autorów pracy:

 

Czytelny podpis prawnego opiekuna autora/autorów pracy (rodzic bądź inna osoba mająca status prawnego opiekuna):